Odmowa wypłaty odszkodowania – co zrobić?

Otrzymanie pisma, w którym pojawia się odmowa wypłaty odszkodowania, może brzmieć jak definitywne zakończenie sprawy. W praktyce taka decyzja nie przekreśla dalszego dochodzenia roszczeń. Co więcej, trzeba być świadomym, że stosunkowo rzadko – a w wielu typach ubezpieczeń prawie nigdy – poszkodowany nie otrzyma w postępowaniu likwidacyjnym prowadzonym przez zakład ubezpieczeń takiego świadczenia, jakie może uzyskać przed sądem. Negatywna decyzja zakładu ubezpieczeń nie ma charakteru nieodwracalnego, poszkodowany dysponuje środkami, które pozwalają zakwestionować stanowisko zakładu ubezpieczeń.

Odmowa wypłaty odszkodowania – przyczyny

Często odmowa wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela jest uzasadniana zapisami Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (przy ubezpieczeniach dobrowolnych), wyłączeniami odpowiedzialności albo twierdzeniem, że między zdarzeniem a szkodą nie ma adekwatnego związku przyczynowego. W praktyce zakład ubezpieczeń powołuje się także na rażące niedbalstwo, nieterminowe zgłoszenie szkody, braki formalne w dokumentacji albo wygaśnięcie ochrony wskutek nieopłacenia składki. Zdarza się również, że problem nie tkwi w samej podstawie prawnej, lecz w sposobie oceny materiału dowodowego. Jeżeli ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania, trzeba więc najpierw ustalić, czy rzeczywiście wykazał podstawy swojego stanowiska, czy tylko przyjął interpretację wygodną dla siebie – co ma bardzo często miejsce.

Dochodzenie roszczeń od zakładu ubezpieczeń

Pierwszym krokiem powinna być dokładna analiza pisma odmownego. Ubezpieczyciel ma obowiązek wskazać zarówno podstawę prawną, jak i faktyczną swojej decyzji. Nie wystarczy więc ogólne powołanie się na OWU albo lakoniczne stwierdzenie, że szkoda nie mieści się w zakresie ochrony. Trzeba sprawdzić, czy przywołane postanowienia umowne rzeczywiście odnoszą się do konkretnego stanu faktycznego i czy opis zdarzenia przedstawiony przez likwidatora jest zgodny z dokumentacją sprawy. W wielu przypadkach już na tym etapie widać rozbieżności między treścią decyzji a notatką policyjną, dokumentacją medyczną, opinią rzeczoznawcy lub zdjęciami z miejsca zdarzenia. To właśnie takie rozbieżności stają się później fundamentem dalszego sporu. Szczególnej uwagi wymaga konfrontacja decyzji z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia. To w tym dokumencie znajdują się definicje zdarzeń objętych ochroną, klauzule wyłączające odpowiedzialność i warunki wypłaty świadczenia. Przy analizie trzeba sprawdzić, czy ubezpieczyciel prawidłowo odczytał pojęcia użyte w umowie, czy nie przypisał im zbyt rygorystycznego znaczenia i czy nie pominął okoliczności przemawiających na korzyść klienta. Dotyczy to zwłaszcza takich pojęć jak „rażące niedbalstwo”, „kradzież z włamaniem”, „trwały uszczerbek” albo innych definicji, od których zależy uznanie odpowiedzialności. Równie ważne jest ustalenie, czy w aktach szkody uwzględniono cały materiał dowodowy. Niejedna odmowa wypłaty odszkodowania wynika po prostu z tego, że istotne dokumenty nie zostały prawidłowo ocenione albo w ogóle zostały pominięte. Warto pamiętać, że ogólne warunki umów mogą zawierać tzw. klauzule niedozwolone i wtedy nie wiążą ubezpieczonego.

Akta szkody

Dopiero po takiej weryfikacji przychodzi czas na formalne zakwestionowanie stanowiska zakładu ubezpieczeń. Najczęściej następuje to przez reklamację, która w praktyce pełni funkcję odwołania. Dobrze przygotowane odwołanie od decyzji ubezpieczyciela nie polega na prostym wyrażeniu niezadowolenia, lecz na precyzyjnym wykazaniu błędów w ustaleniach faktycznych i prawnych. Pismo powinno wskazywać numer szkody, numer polisy, dokładne żądanie oraz argumentację opartą na dokumentach. Jeżeli spór dotyczy wysokości szkody, warto powołać niezależny kosztorys albo dodatkową opinię. Jeżeli chodzi o szkodę osobową, kluczowe znaczenie może mieć rozszerzona dokumentacja medyczna. Właśnie tak wygląda praktyczna odpowiedź na pytanie, jak odwołać się od odmowy wypłaty odszkodowania. Warto wskazać na tym etapie, że pomocne może być wystąpienie do zakładu ubezpieczeń o pełne akta szkody.

Terminy działania

W sporach z ubezpieczycielem ogromne znaczenie mają również terminy. Sama reklamacja nie jest obwarowana jednym, sztywnym terminem, ale roszczenia z umowy ubezpieczenia podlegają przedawnieniu. Co do zasady termin wynosi trzy lata, a w przypadku szkód wynikłych z przestępstwa termin wynosi 20 lat. Trzeba pamiętać, że złożenie odwołania nie przerywa biegu przedawnienia, dlatego nie warto zwlekać z podejmowaniem dalszych kroków. Istotne jest także to, że zakład ubezpieczeń ma obowiązek odpowiedzieć na reklamację w ustawowym terminie. Jeżeli tego nie zrobi, może dojść do tzw. milczącego uznania reklamacji. Z punktu widzenia praktyki oznacza to, że brak terminowej odpowiedzi nie jest neutralny i może działać na korzyść klienta.

Co po odwołaniu?

Jeżeli reklamacja nie przyniesie efektu, spór nie musi od razu trafiać do sądu. Poszkodowany może skorzystać z pomocy instytucji zewnętrznych. Ważną rolę odgrywa tu Rzecznik Finansowy, który po wyczerpaniu drogi reklamacyjnej może podjąć interwencję albo przeprowadzić postępowanie polubowne. Taki etap bywa istotny zwłaszcza wtedy, gdy sprawa wymaga silnej argumentacji prawnej, ale poszkodowany nie chce inicjować jeszcze ścieżki sądowej. Jeżeli mimo tych działań zakład ubezpieczeń podtrzymuje odmowę, pozostaje droga sądowa. Oczywistym jest, że odpowiedź na pytanie: czy można pozwać ubezpieczyciela o odszkodowanie, jest twierdząca. W procesie to powód musi wykazać istnienie szkody, odpowiedzialność pozwanego i wysokość roszczenia. Kluczowe mogą być opinie biegłych, bo sąd sam nie posiada wiedzy specjalistycznej z zakresu techniki samochodowej, budownictwa czy medycyny.

Co należy uwzględnić przed skierowaniem sprawy do sądu?

Przed skierowaniem sprawy do sądu warto także ocenić stronę ekonomiczną sporu. Postępowanie cywilne oznacza wpis od pozwu, możliwe zaliczki na biegłych i koszty zastępstwa procesowego. Z drugiej strony wygrana daje szansę nie tylko na uzyskanie samego odszkodowania, ale również odsetek ustawowych za opóźnienie i zwrotu kosztów procesu. Istotne jest też to, że przyjęcie bezspornej części świadczenia nie zamyka drogi do dalszych roszczeń. Jeżeli ubezpieczyciel wypłacił jedynie część należności, poszkodowany może nadal dochodzić reszty. W sporach tego rodzaju duże znaczenie ma profesjonalne prowadzenie sprawy, bo błędy formalne, źle sformułowane wnioski dowodowe albo niedopilnowanie terminów mogą przesądzić o wyniku całego postępowania. Warto pamiętać, że odszkodowania uzyskane na drodze sądowej często są znacznie wyższe niż zakład ubezpieczeń wypłacił polubownie, w szczególności dotyczy to szkód osobowych i innych roszczeń z ubezpieczeń obowiązkowych.

Podsumowanie

Negatywna decyzja zakładu ubezpieczeń nie oznacza, że sprawa jest przegrana. Odmowa wypłaty odszkodowania może zostać skutecznie zakwestionowana, jeśli dokładnie przeanalizuje się uzasadnienie, porówna je z treścią OWU i zgromadzi materiał dowodowy odpowiadający rzeczywistemu przebiegowi zdarzenia. W praktyce najważniejsze etapy to analiza decyzji, starannie przygotowane odwołanie od decyzji ubezpieczyciela, wykorzystanie dostępnych procedur pozasądowych i, gdy to konieczne, skierowanie sprawy do sądu. Zachęcamy do skorzystania z kompleksowego wsparcia naszej kancelarii.

Skontaktuj się z nami!